AAV 肾损害：初始诱导与维持治疗的合理用药指南

AAV 肾损害：初始诱导与维持治疗的合理用药指南

抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV），包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、 显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），是一类严重影响患者生活 质量的自身免疫性疾病。肾脏作为 AAV 最常受累的脏器之一，其损害常表现为血尿、蛋白 尿及肾功能减退，甚至可能进展为急进性肾衰竭。针对 AAV 肾损害的初始诱导和维持治疗， 合理用药是保障治疗效果、减少并发症的关键。本文将从这两个方面进行详细阐述。

一、初始诱导治疗

初始诱导治疗的目标在于迅速控制疾病活动，减少脏器损伤，预防不可逆的肾功能损害。合 理的用药方案需综合考虑疾病严重程度、患者年龄、合并症及肾功能等因素。

1. 糖皮质激素：作为 AAV 治疗的基础药物，糖皮质激素在初始诱导治疗中起着重要作用。 通常采用大剂量静脉冲击治疗，随后转为口服逐渐减量。然而，长期使用糖皮质激素需警惕 其带来的感染、骨质疏松等副作用。

2. 利妥昔单抗：作为一种抗 CD20 单克隆抗体，利妥昔单抗通过耗竭 B 细胞，减少自身抗体 的产生，从而有效缓解 AAV 症状。在严重 AAV 肾损害患者中，利妥昔单抗联合糖皮质激素 已成为一线治疗方案。其安全性好，耐受性高，但需注意其潜在的感染风险。

3. 环磷酰胺：环磷酰胺通过抑制细胞增殖和免疫活性，发挥强大的免疫抑制作用。与糖皮 质激素联合使用，可显著提高 AAV 的缓解率。然而，环磷酰胺的潜在毒性如骨髓抑制、肝 毒性等需引起注意。

4. 血浆置换：对于伴有严重急性肾衰竭或弥漫性肺泡出血的患者，血浆置换可迅速清除循 环中的致病抗体和免疫复合物，缓解症状，为后续治疗创造条件。

二、维持治疗

维持治疗的目的是预防疾病复发，减少脏器损伤。合理的维持治疗方案应根据患者病情、缓 解程度及药物副作用等因素进行调整。

1. 利妥昔单抗：作为维持治疗的首选药物，利妥昔单抗能够持续耗竭 B 细胞，减少疾病复 发的风险。其使用方便，安全性高，但需定期监测免疫功能。

2. 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤是一种免疫抑制剂，适用于无法使用利妥昔单抗或有禁忌症的患者。 其维持治疗效果良好，但需注意其骨髓抑制和肝毒性等副作用。

3. 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤同样可用于 AAV 的维持治疗，尤其适用于肾功能受损较轻的患者。 其疗效确切，但长期使用需警惕其感染风险。

4. 低剂量糖皮质激素：在维持治疗期间，糖皮质激素的使用需逐渐减量至最低有效剂量，

以减少其副作用。

三、合理用药的注意事项

1. 个体化治疗：不同患者的病情严重程度、年龄、合并症等因素不同，因此需制定个体化 的治疗方案。

2. 监测与调整：在治疗过程中，需定期监测患者的病情变化、肝肾功能及免疫功能等指标， 根据具体情况调整治疗方案。

3. 预防感染：长期使用免疫抑制剂会增加感染的风险，因此需加强患者的个人卫生，避免 接触感染源，必要时可使用预防性抗生素。

4. 多学科协作：AAV 肾损害的治疗涉及多个学科，如肾内科、风湿免疫科、血液科等，需 加强多学科协作，共同制定治疗方案。

综上所述，AAV 肾损害的初始诱导和维持治疗需遵循合理用药的原则，综合考虑疾病特点、 患者情况及药物副作用等因素，制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

谢治军

粤北人民医院本部