如何治疗CAR-T相关的难治性（重度）CRS及ICANS

细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的病理机制 CRS是由大量T细胞激活后释放的细胞因子（如IL-6、IL-1、TNF-α等）引发的全身性炎症反应。这些细胞因子可能导致血管扩张、血管内皮损伤、血浆外渗等，进而引起发热、低血压、呼吸困难等症状。ICANS则是由于CAR-T细胞对中枢神经系统的攻击，导致神经细胞损伤和功能障碍。 识别CRS和ICANS的症状 CRS的临床表现可从轻微的发热、乏力、恶心到严重的低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍不等。ICANS的临床表现以神经系统症状为主，如头痛、混乱、语言障碍、癫痫发作和昏迷。及时识别这些症状对早期干预和治疗至关重要。 初始评估和支持治疗 在进行CAR-T细胞治疗前，应全面评估患者的心肺功能、肝肾功能和神经系统状态。治疗过程中，应密切监测患者的生命体征和神经症状，以便及时发现并处理并发症。对于CRS和ICANS高风险患者，可考虑在治疗前进行风险评估和预防性用药。 治疗CRS 轻度至中度CRS可使用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和皮质类固醇对症治疗。重度CRS推荐使用托珠单抗（Tocilizumab），一种靶向IL-6受体的单克隆抗体，以减轻炎症反应。剂量通常为8mg/kg，静脉注射，根据病情可重复使用。在某些情况下，可能需要其他生物制剂或免疫抑制剂。 治疗ICANS 轻度ICANS可给予对症支持治疗，包括降温、镇痛、抗惊厥和神经营养药物。中度至重度ICANS推荐使用皮质类固醇，如甲泼尼龙1-2mg/kg/d，静脉注射，疗程根据症状缓解情况调整。在某些情况下，可能需要免疫球蛋白或血浆置换。癫痫发作患者可使用抗癫痫药物如丙戊酸钠或苯妥英钠。 多学科团队合作 治疗CRS和ICANS需多学科团队合作，包括肿瘤科、神经科、重症监护科和护理团队。通过团队会议和沟通，制定个性化治疗计划，确保患者安全和疗效。此外，团队还可为患者提供心理支持和康复指导。 预防措施 为减少CRS和ICANS的发生，CAR-T细胞治疗前可使用低剂量化疗药物预处理，降低细胞因子产生。对于高风险患者，可进行风险评估和预防性用药，如IL-6受体拮抗剂或皮质类固醇。 长期随访和康复 CRS和ICANS的治疗包括长期随访和康复。对于神经损伤患者，应提供康复治疗，包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，促进功能恢复。患者还应定期接受心理评估和支持，应对疾病带来的心理负担。 结论 CAR-T细胞疗法为许多难治性癌症患者带来新希望，但也带来新的治疗挑战。通过科学合理的用药和多学科团队合作，可有效控制CRS和ICANS，提高患者生活质量和生存率。然而，需要不断探索新的治疗策略和方法，以进一步降低这些并发症的发生率和严重程度，使更多患者获益。 张艳 中国十九冶集团有限公司职工医院