肝癌合并门静脉癌栓能否手术？看看指南怎么说

肝癌合并门静脉癌栓：手术可行性与治疗策略 肝癌作为常见的恶性肿瘤之一，其合并门静脉癌栓（PVTT）的情况在临床中尤为复杂且棘手。门静脉癌栓的形成标志着肿瘤已进入晚期阶段，对治疗方案的选择提出了更高要求。本文将探讨肝癌合并门静脉癌栓的手术可行性，并结合国内外指南，解析疾病原理及综合治疗策略，以期为临床医生和患者提供实际指导。 疾病原理与形成机制 肝癌合并门静脉癌栓的形成，是肝癌细胞通过门静脉系统侵袭、增殖的结果。肝脏的解剖结构决定了门静脉作为肝脏的主要入肝血管，其分支遍布肝内，为肝细胞提供营养。当肝癌细胞侵犯肝动脉分支后，由于肝动脉压力高于门静脉，癌细胞可能通过瘘管或直接浸润进入门静脉系统，形成癌栓。这一过程不仅加速了肿瘤的肝内播散，还可能引起门静脉高压、腹水、黄疸等一系列并发症，严重影响患者预后。 手术可行性的评估 对于肝癌合并门静脉癌栓的患者，手术是否可行需综合考虑多方面因素。根据国内外指南及临床实践，以下几点是评估手术可行性的关键： 肝功能状态：肝功能ChIldPugh分级是评估手术耐受性的重要指标。A级患者通常具有较好的手术耐受性，而B级或C级患者则需谨慎评估，必要时需先改善肝功能。 肿瘤可切除性：通过影像学检查（如CT、MRI）评估肿瘤的位置、大小、数量及与周围血管的关系，判断肿瘤是否可完整切除。 PVTT分型：按照程氏分型标准，PVTT可分为Ⅰ型至Ⅳ型。Ⅰ型和Ⅱ型PVTT患者手术切除的机会较大，而Ⅲ型和Ⅳ型患者则因手术难度和风险增加而需谨慎选择。 患者整体状况：包括年龄、营养状况、基础疾病等，均会影响手术决策。 治疗策略的综合考量 肝癌合并门静脉癌栓的治疗并非单一手段可解决，而是需要多学科协作的综合治疗模式。以下是一些主要的治疗策略： 手术切除： 对于肝功能良好、肿瘤可切除且PVTT分型为Ⅰ/Ⅱ型的患者，手术切除是首选方案。通过切除原发灶及癌栓，可降低门静脉压力，改善肝功能，延长生存期。 对于Ⅲ型PVTT患者，手术难度和风险增加，但可根据具体情况选择直接手术或转化治疗（如放疗降期）后再手术。 介入治疗： 选择性肝动脉化疗栓塞术（TACE）是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法。通过阻断肿瘤供血动脉，使肿瘤缺血坏死，同时联合放疗、分子靶向药物等可提高疗效。 对于部分PVTT患者，肝动脉灌注化疗（HAIC）可能优于TACE，因其不良反应更小，疗效更佳。 放疗与靶向治疗： 放疗可降低PVTT患者术后复发率，延长生存时间。特别是术前小剂量放疗，可实现PVTT降期，提高手术成功率。 靶向治疗如索拉非尼、仑伐替尼等，在控制肿瘤生长、延缓疾病进展方面显示出良好效果。对于一线治疗失败的患者，还可考虑二线治疗如瑞戈非尼等。 免疫治疗： 免疫检查点抑制剂如阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗等，在肝癌治疗中展现出良好的应用前景。通过激活患者自身免疫系统，攻击肿瘤细胞，达到治疗目的。 中医治疗与营养支持： 中医中药在改善患者体质、减轻放化疗副作用方面具有一定优势。同时，良好的营养支持也是提高患者耐受性、促进康复的重要措施。 临床指导意义 综上所述，肝癌合并门静脉癌栓的治疗需根据患者具体情况制定个体化方案。手术作为首选方法，在符合适应症的情况下应优先考虑。然而，由于疾病复杂性和患者个体差异，综合治疗策略的应用显得尤为重要。通过多学科协作，综合运用手术、介入、放疗、靶向及免疫治疗等手段，旨在延长患者生存期、提高生活质量。 此外，对于肝癌合并门静脉癌栓的患者及其家属而言，了解疾病原理、治疗策略及预后评估方法至关重要。这有助于他们做出更加明智的治疗选择，积极配合医生治疗，共同应对疾病挑战。 总之，肝癌合并门静脉癌栓的治疗是一项系统工程，需要临床医生、患者及家属共同努力。通过科学、合理的治疗方案，我们有望为患者带来更好的治疗效果和生存质量。 谢饶英 温州医科大学附属第一医院公园路院区