如何管理尿毒症患者的肾脏通路

尿毒症，又称慢性肾衰竭晚期，是一种严重的临床综合征，通常指肾功能丧失到一定阶段，导致体内代谢废物和毒素无法有效排除，引起全身多系统损害的疾病。对于尿毒症患者而言，建立有效的肾脏通路至关重要，因为它是维系生命线、进行血液透析的前提。本文将详细讨论尿毒症患者的肾脏通路管理，包括通路的选择、建立和维护，以及在通路出现问题时如何合理用药。

首先，肾脏通路的选择应根据患者的具体情况来决定。对于大多数尿毒症患者而言，首选的肾脏通路是动静脉瘘（Arteriovenous Fistula, AVF），因为它具有较低的感染率和血栓形成率，并且寿命较长。动静脉瘘是通过外科手术将动脉和静脉直接连接起来，形成一个自然通路，以便血液透析使用。然而，部分患者因血管条件不佳而无法建立动静脉瘘，此时可以考虑使用动静脉瘘管（Arteriovenous Graft, AVG）或中心静脉导管（Central Venous Catheter, CVC）。动静脉瘘管是一种人工血管，用于连接动脉和静脉，而中心静脉导管则是一种通过中心静脉插入体内的导管，用于短期或长期透析。

每种通路都有其优缺点，选择时应权衡利弊，结合患者的血管条件、预期生存时间和透析需求。动静脉瘘的优点包括较低的感染率和血栓形成率，以及较长的使用寿命，但它需要一定的成熟时间，通常需要几周到几个月。动静脉瘘管的优点是建立时间短，可以立即使用，但它的感染率和血栓形成率相对较高，使用寿命也较短。中心静脉导管的优点是放置简单，可以立即使用，但它的感染率最高，且长期使用可能导致中心静脉狭窄或闭塞。

在建立肾脏通路后，通路的维护同样重要。患者应定期进行血管通路的评估，以监测通路的通畅性和功能。这通常包括物理检查、血流动力学评估和影像学检查。此外，患者还需注意通路的日常护理，如保持局部清洁干燥、避免压迫和撞击等。在使用通路进行血液透析时，应遵循无菌操作原则，以降低感染风险。

在通路出现问题时，如感染、血栓形成或狭窄等，应及时就医，并根据具体情况采取相应的治疗措施。在用药方面，应遵循以下原则：

感染：对于通路感染，应根据细菌培养和药敏结果，选择合适的抗生素进行治疗。在没有培养结果的情况下，可使用广谱抗生素。同时，还需注意局部护理，必要时可采取局部清创或切除感染灶。对于严重的感染，可能需要移除通路。

血栓形成：对于通路血栓形成，可使用溶栓药物如尿激酶或链激酶进行治疗。溶栓治疗应在血栓形成的早期进行，以提高成功率。对于溶栓失败的患者，可考虑采取介入治疗或手术取栓。此外，抗凝治疗也是常用的治疗手段，如使用肝素或华法林。

狭窄：对于通路狭窄，可采用球囊扩张术进行治疗。这是一种微创介入治疗，通过将球囊导管插入狭窄部位，然后充气扩张狭窄的血管。对于球囊扩张失败的患者，可考虑使用支架植入术。在治疗后，还需定期随访，以监测通路的通畅性和功能。

除了上述治疗措施外，尿毒症患者的肾脏通路管理还包括生活方式的调整和并发症的处理。患者应控制水分和钠盐的摄入，以减轻水肿和高血压。同时，应控制血糖和血脂水平，以降低心血管疾病的风险。此外，患者还应定期检查和处理贫血、骨病和神经系统并发症。

总之，尿毒症患者的肾脏通路管理是一个长期且复杂的过程，需要患者、医护人员和家属的共同努力。在选择通路时，应综合考虑患者的具体情况；在通路建立后，应加强日常护理和定期评估；在通路出现问题时，应及时就医，并根据具体情况采取相应的治疗措施和合理用药。只有做好肾脏通路管理，才能为尿毒症患者提供持续、有效的血液透析，改善其生活质量和预后。

汤永志

浙江省台州医院