弥漫大B细胞淋巴瘤复发后应采用什么方案治疗

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人最常见的一种非霍奇金淋巴瘤，其生物学行为和临床表现呈高度异质性。尽管DLBCL的一线治疗（如R-CHOP方案）已取得显著进展，但仍有约30-40%的患者会出现疾病复发或难治。对于这部分患者，及时采取有效的二线治疗至关重要。本文将系统总结弥漫大B细胞淋巴瘤复发后的治疗策略。

复发DLBCL的定义与分类 复发DLBCL通常分为两类：早期复发（一线治疗结束1年内）和晚期复发（一线治疗结束1年以上）。此外，复发DLBCL还可分为原发性难治（初次治疗未达CR）和继发性复发（初次治疗达CR但后续复发）。

复发DLBCL的治疗原则 对于复发DLBCL患者，应首先评估其预后风险。常用的预后评分系统包括PI评分（年龄、LDH和IPI评分）和m7-PI评分（PI评分+β2MG和ECOG PS）。根据预后评分，可将患者分为低危、中危和高危组。不同风险组患者应采取不同的治疗方案。

复发DLBCL的二线治疗方案 对于复发DLBCL患者，二线治疗方案的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、预后评分及一线治疗方案等因素。常见的二线治疗方案包括：

（1）二线化疗 常用的二线化疗方案包括ESHAP、DHAP、ICE、GDP和EPOCH等。这些方案可进一步提高缓解率，为后续的造血干细胞移植创造条件。

（2）靶向治疗 近年来，针对DLBCL分子亚型的药物研究取得了重要进展。例如，CD20单抗联合二线化疗可提高GCB亚型患者的疗效；BTK抑制剂（如Ibrutinib）可改善ABC亚型患者的预后；PI3K抑制剂（如Copanlisib）对双重打击淋巴瘤具有良好疗效。

（3）免疫治疗 随着免疫治疗的兴起，CAR-T细胞疗法在复发DLBCL中显示出巨大潜力。目前已有多种CAR-T产品（如Axicabtagene Ciloleucel和Tisagenlecleucel）获批上市，为复发DLBCL患者带来新的治疗选择。

（4）造血干细胞移植 对于年轻、高危、化疗敏感的复发DLBCL患者，可考虑行自体或异基因造血干细胞移植。移植前需进行充分的化疗和靶向治疗，以提高移植成功率和远期生存。

复发DLBCL的个体化治疗 由于复发DLBCL患者具有高度异质性，治疗时应充分考虑患者的个体差异。对于老年、基础疾病多、化疗不耐受的患者，可考虑减低剂量的化疗方案或参加新药临床试验。对于年轻、化疗敏感、预后良好的患者，可积极采取造血干细胞移植等强化治疗措施。

总之，弥漫大B细胞淋巴瘤复发后的治疗需要综合评估患者的病情和预后，制定个体化的治疗方案。随着新药和新疗法的不断涌现，复发DLBCL患者的长期生存率有望进一步提高。未来，我们应进一步探索DLBCL的分子机制，开发更多针对性的靶向药物，以实现复发DLBCL的精准治疗。

郑振峰

天津医科大学总医院