膜性肾病患者应用RTX治疗，是否增加感染风险

膜性肾病是一种原发性肾小球疾病，其发病率在全球范围内逐年上升，给患者的健康和生活质量带来严重影响。该病的主要特征是肾小球毛细血管壁的病理性增厚，导致蛋白尿的产生。由于膜性肾病的发病机制涉及免疫复合物沉积在肾小球基底膜，导致肾小球滤过功能异常，因此，其治疗策略常包括激素、免疫抑制剂和抗凝药物等。近年来，RTX（利妥昔单抗）作为一种靶向B细胞的单克隆抗体，在自身免疫性疾病的治疗中，包括膜性肾病，显示出了显著的疗效。本文将详细探讨膜性肾病患者在应用RTX治疗时感染风险的考量，以及合理用药的管理策略。

膜性肾病概述

膜性肾病（MN）在全球范围内是导致成人原发性肾病综合征的常见疾病之一。肾病综合征的典型临床表现包括大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。病理上，膜性肾病的特征是肾小球基底膜的增厚，这主要是由于免疫复合物沉积在肾小球基底膜上，导致肾小球滤过屏障的完整性受损。膜性肾病的诊断通常需要肾活检来确认，其治疗目标是减少尿蛋白的排放，改善肾功能，防止肾脏疾病的进展。

RTX的作用机制

RTX是一种人鼠嵌合型单克隆抗体，能够特异性识别B细胞表面的CD20抗原。CD20抗原在成熟B细胞和一些前体B细胞表面表达，而在浆细胞表面不表达。RTX通过与CD20结合，触发B细胞的凋亡，从而减少产生致病性抗体的B细胞数量。在膜性肾病的治疗中，RTX通过减少致病性抗体的产生，降低免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾脏病变。

RTX治疗与感染风险

作为免疫调节剂，RTX的使用确实可能导致感染风险增加。这是因为B细胞在人体免疫系统中扮演着重要角色，包括产生抗体以对抗外来病原体。RTX的使用可能导致B细胞数量减少，从而影响机体的免疫防御功能。研究表明，RTX治疗的患者更容易发生机会性感染，如肺炎、皮肤感染和尿路感染等。此外，由于RTX对B细胞的长期抑制作用，患者在治疗期间和治疗后的一段时间内，对疫苗的应答可能会减弱，这也可能增加感染的风险。

RTX治疗中的感染风险管理

尽管RTX治疗可能增加感染风险，但通过合理的用药管理，可以有效降低这一风险。以下是一些管理策略：

严格适应症

：仅在符合RTX治疗适应症的患者中使用，避免不必要的治疗。这需要医生根据患者的具体情况，如病情严重程度、合并症和预期的治疗反应，来决定是否使用RTX。

剂量调整

：根据患者的具体情况调整剂量，避免过量使用。剂量的调整需要根据患者的体重、肾功能和治疗反应来决定，以确保治疗的安全性和有效性。

监测免疫功能

：定期监测患者的免疫功能，包括CD20阳性B细胞计数，以评估感染风险。这有助于及时发现免疫功能的异常变化，并采取相应的预防措施。

预防性抗生素

：对于高风险患者，可在RTX治疗前后使用预防性抗生素。这需要根据患者的具体情况和感染风险来决定，以减少感染的发生。

疫苗接种

：在RTX治疗前，确保患者已完成所有推荐疫苗的接种，以增强免疫力。这包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以减少感染的风险。

生活方式的调整

：教育患者保持良好的个人卫生习惯，避免接触感染源，如生病的人群或动物。同时，鼓励患者保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和充足睡眠，以增强机体的抵抗力。

定期随访

：在RTX治疗期间和治疗后，定期对患者进行随访，监测患者的病情变化和感染风险。这有助于及时发现并处理可能出现的问题。

结论

RTX在膜性肾病治疗中显示出良好的疗效，但确实存在增加感染风险的可能性。通过严格的适应症控制、剂量调整、免疫功能监测和预防性措施，可以有效管理这一风险。医生和患者应充分沟通，权衡治疗的利弊，制定个性化的治疗方案。合理用药是提高治疗效果、减少副作用的关键。同时，患者和家属也应了解RTX治疗的潜在风险，并积极配合医生的治疗和管理计划，以实现最佳的治疗效果和生活质量。

徐光

南阳市中心医院