膜性肾病的诊断

膜性肾病（Membranous Nephropathy，MN）是一种以肾小球基底膜（GBM）异常增厚为特征的肾小球疾病，这种病理改变导致了肾小球滤过屏障的完整性受损，进而引发蛋白尿。本文将详细阐述膜性肾病的诊断原理与过程，旨在为患者和医疗工作者提供科学严谨的疾病知识。

膜性肾病的病理基础

膜性肾病的病理特征是肾小球基底膜的弥漫性增厚，这种增厚通常与免疫球蛋白和补体成分的沉积有关。在电子显微镜下，这些沉积物呈现为“钉突”状结构，即足细胞足突间的基底膜上出现的电子致密沉积物。这种病理改变导致肾小球滤过屏障的完整性受损，使得大分子蛋白如白蛋白能够通过肾小球滤过膜，从而引发蛋白尿。

诊断过程

病史收集与初步检查

诊断膜性肾病的第一步是详细收集患者的病史，包括症状的起始时间、发展过程以及伴随症状。初步检查通常包括尿常规、血常规和肾功能检测，以评估肾脏功能和排除其他疾病。尿常规检查可以发现蛋白尿和血尿，血常规可以评估患者的贫血状况，而肾功能检测则包括血肌酐、尿素氮等指标，以评估肾小球滤过率（GFR）。

蛋白尿的评估

膜性肾病患者常表现为大量蛋白尿，即每天尿蛋白排泄量超过3.5克。蛋白尿的程度可以通过24小时尿蛋白定量或随机尿蛋白与肌酐比值（UPCR）来评估。24小时尿蛋白定量可以提供一天内总的蛋白排泄量，而UPCR则是一种更为便捷的评估方法，可以在门诊快速进行。

血清学检查

血清学检查包括抗磷脂酶A2受体抗体（anti-PLA2R抗体）的检测，这一抗体在膜性肾病患者中阳性率较高，有助于诊断。抗PLA2R抗体的检测不仅可以帮助诊断膜性肾病，还可以用于监测疾病活动性和治疗效果。

肾活检

肾活检是确诊膜性肾病的关键步骤。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的病理改变，从而确诊膜性肾病。光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫荧光检查可见免疫球蛋白和补体沉积，电镜下可见钉突状结构。

诊断标准

膜性肾病的诊断标准包括： 1.

蛋白尿

：大量蛋白尿是膜性肾病的典型表现，通常定义为每天尿蛋白排泄量超过3.5克。 2.

血清学检查

：抗磷脂酶A2受体抗体阳性，特别是在原发性膜性肾病中，阳性率可达70%以上。 3.

肾活检结果

：光镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫荧光检查可见免疫球蛋白和补体沉积，电镜下可见钉突状结构。

诊断误区与挑战

膜性肾病的诊断过程中可能存在一些误区和挑战，例如： -

蛋白尿的程度可能受到多种因素的影响

，如饮食、体位、感染等，需要准确评估。 -

血清学检查结果可能受到实验室条件和技术的影响

，因此需要在标准化的实验室条件下进行。 -

肾活检是侵入性检查

，存在一定的风险和并发症，如出血、感染等，需要在有经验的医疗机构进行。

结论

膜性肾病的诊断是一个综合性过程，涉及病史收集、实验室检查和肾活检等多个步骤。准确诊断膜性肾病对于制定治疗方案和评估预后至关重要。医疗工作者应严格遵循诊断标准，同时注意避免诊断过程中的误区和挑战，以确保患者得到及时有效的治疗。

膜性肾病的流行病学和病因学

膜性肾病是成人肾病综合征最常见的原因之一，约占原发性肾病综合征的30-40%。原发性膜性肾病的病因尚不完全清楚，可能与遗传、环境和免疫因素有关。继发性膜性肾病可由多种疾病引起，如系统性红斑狼疮、肿瘤、感染等。

膜性肾病的临床表现

膜性肾病的临床表现以肾病综合征为主，包括大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。部分患者可伴有肾功能不全，表现为血肌酐升高。此外，膜性肾病患者还可出现血栓栓塞并发症，如深静脉血栓、肺栓塞等。

膜性肾病的治疗

膜性肾病的治疗主要包括药物治疗、支持

郑庆坤

南方医科大学顺德医院