胃癌后线化疗

胃癌后线化疗：晚期患者的治疗新希望

胃癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，而我国更是胃癌的高发地区，发病人数占全球的近一半。由于胃癌早期症状不明显，大部分患者确诊时已处于中晚期，治疗难度大，5年生存率不足10%。近年来，随着医学研究的不断深入，胃癌的治疗策略逐步优化，尤其是在晚期胃癌的治疗中，化疗联合免疫治疗等新兴手段为患者带来了更多的生存希望。本文将结合2023年CSCO胃癌诊疗指南，探讨晚期胃癌后线化疗的最新进展及其临床意义。

一、胃癌的分子分型与治疗策略

胃癌的治疗方案制定需要基于患者的分子分型和生物标志物状态。2023年CSCO胃癌诊疗指南明确指出，在晚期转移性胃癌的治疗中，首先需要检测HER2、MMR/MSI状态以及PD-L1表达情况。这些分子标志物不仅能够帮助医生判断疾病的生物学特性，还能为个体化治疗提供重要依据。

HER2状态：HER2是一种与细胞增殖相关的蛋白，其过表达或基因扩增在部分胃癌患者中存在。对于HER2阳性患者，抗HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗联合化疗）已成为一线治疗的标准方案。

MMR/MSI状态：错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的患者通常对免疫治疗更为敏感。这类患者可优先考虑免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）治疗。

PD-L1表达：PD-L1表达水平是指导免疫治疗的重要指标。对于HER2阴性患者，PD-L1表达阳性（CPS≥5）的患者可选择化疗联合免疫治疗，而PD-L1表达阴性患者则需根据具体情况选择其他治疗方案。

二、晚期胃癌后线化疗的作用

对于晚期胃癌患者，尤其是经过一线或二线治疗后疾病进展的患者，后线化疗仍然是重要的治疗手段之一。后线化疗的目标在于延长患者生存时间、改善生活质量，同时为后续治疗争取更多机会。

常用药物：目前，紫杉醇、伊立替康等药物是晚期胃癌后线化疗的主要选择。这些药物通过抑制肿瘤细胞的分裂和增殖，能够在一定程度上控制疾病进展。

联合治疗：近年来，化疗联合免疫治疗的模式逐渐受到关注。例如，紫杉醇联合PD-1抑制剂的方案在部分临床研究中显示出良好的疗效，尤其是在PD-L1表达阳性的患者中。

个体化治疗：后线化疗的选择需要综合考虑患者的全身状况、肿瘤分子特征以及既往治疗史。对于体能状态较差的患者，可选择毒性较低的单药化疗，而对于体能状态较好的患者，则可尝试联合治疗以提高疗效。

三、免疫治疗在后线治疗中的应用

免疫治疗是近年来肿瘤治疗领域的重大突破之一，其通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。在晚期胃癌的后线治疗中，免疫治疗逐渐展现出独特的优势。

PD-1/PD-L1抑制剂：如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等药物已被批准用于晚期胃癌的治疗。这些药物通过阻断PD-1/PD-L1通路，恢复T细胞的抗肿瘤活性，从而抑制肿瘤生长。

联合治疗策略：免疫治疗与化疗的联合应用能够产生协同作用。一方面，化疗可以通过杀伤肿瘤细胞释放抗原，增强免疫治疗的效果；另一方面，免疫治疗可以延长化疗的疗效持续时间。

临床研究进展：多项临床试验正在探索免疫治疗在晚期胃癌后线治疗中的最佳应用方式。例如，CheckMate-649研究显示，纳武利尤单抗联合化疗在PD-L1表达阳性的患者中显著提高了总生存期，为免疫治疗的进一步推广提供了有力证据。

四、胃癌后线治疗的挑战与展望

尽管晚期胃癌的治疗取得了一定进展，但仍面临诸多挑战。首先，患者对化疗和免疫治疗的耐受性存在个体差异，部分患者可能因毒副作用而无法完成治疗。其次，肿瘤的异质性使得部分患者对现有治疗方案不敏感，亟需开发新的治疗靶点和药物。此外，如何优化治疗方案以最大限度地提高疗效、减少不良反应，也是临床实践中的重要课题。

未来，随着分子生物学和免疫学研究的深入，胃癌的治疗将更加精准化和个体化。例如，基于肿瘤基因组学的靶向治疗、基于肿瘤微环境的免疫治疗，以及新型联合治疗策略的探索，都有望进一步改善晚期胃癌患者的预后。

结语

胃癌后线化疗是晚期患者治疗的重要组成部分，其目标在于延长生存时间、改善生活质量。随着分子分型和免疫治疗的不断发展，晚期胃癌的治疗策略逐步优化，为患者带来了更多的生存希望。然而，面对复杂的疾病特性和个体差异，临床医生需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。相信在未来的医学进步中，胃癌的治疗效果将进一步提升，为更多患者带来福音。

焦锋

上海交通大学医学院附属仁济医院东院