弥漫大 B细胞瘤的病理诊断

弥漫大B细胞瘤（Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL）是一种侵袭性非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin Lymphoma, NHL）类型，它以快速生长和广泛的组织侵袭为特点。DLBCL是NHL中最常见的一种亚型，约占所有NHL的30-40%。这种类型的肿瘤主要起源于B淋巴细胞，其临床表现和治疗方法多样，因此，对DLBCL的病理诊断和合理用药的了解显得尤为重要。

一、病理诊断

临床表现 DLBCL可影响各个年龄段的患者，但中位发病年龄通常在60-70岁之间。DLBCL的临床表现多样，最常见的症状为无痛性淋巴结肿大，这可能发生在身体的任何部位，包括颈部、腋窝和腹股沟等。除了淋巴结肿大，患者还可能出现全身症状，如发热、盗汗和体重减轻。在大约20%的患者中，DLBCL可能会侵犯结外组织，如胃肠道、中枢神经系统和皮肤等。

实验室检查 对于DLBCL患者，外周血常规检查可能显示贫血和血小板减少等非特异性改变。乳酸脱氢酶（LDH）水平的升高通常与预后不良相关，因此，LDH检测在DLBCL的诊断和预后评估中具有重要意义。免疫学检查中，单克隆IgH基因重排的检测有助于将DLBCL与其他类型的淋巴瘤区分开来。

影像学检查 影像学检查，如CT和MRI，对于评估DLBCL病变的范围和指导活检具有重要作用。PET-CT作为一种功能影像学检查，不仅有助于评估DLBCL的疗效，而且在监测疾病复发方面具有独特的价值。

病理学检查 活检是确诊DLBCL的金标准，病理学检查包括形态学、免疫表型和分子分型三个方面： （1）形态学：DLBCL的肿瘤细胞体积较大，核仁明显，核分裂象多见，这些特征有助于病理学家在显微镜下识别DLBCL。 （2）免疫表型：DLBCL的肿瘤细胞表达B细胞相关抗原，如CD19、CD20、CD79a，同时Ki-67指数高（>30%）表明肿瘤细胞的增殖活性。 （3）分子分型：根据基因表达谱，DLBCL可分为生发中心B细胞样（GCB）和非生发中心B细胞样（non-GCB）两个亚型。GCB亚型的预后相对较好，而非GCB亚型则预后较差。

二、合理用药

化疗 R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）是DLBCL的标准一线治疗方案，适用于大部分患者。该方案结合了化疗药物和靶向药物利妥昔单抗，能够有效针对DLBCL的B细胞特性。对于老年患者，考虑到化疗的毒副反应，可能会采用R-miniCHOP方案，以降低化疗药物的剂量。

靶向治疗 伊布替尼是一种BTK抑制剂，通过抑制B细胞受体信号通路来治疗复发/难治性DLBCL。此外，PD-1抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等免疫检查点抑制剂，可通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，适用于部分DLBCL患者。

支持治疗 在化疗期间，患者需要预防感染、出血等并发症，因此，抗感染、升白细胞、抗凝等对症支持治疗至关重要。此外，营养支持和心理疏导等综合治疗也对患者的整体康复具有重要意义。

个体化治疗 DLBCL的治疗需要根据患者的年龄、基础疾病、病理亚型等因素制定个体化的治疗方案。对于部分高风险患者，可考虑进行造血干细胞移植等挽救性治疗，以提高治疗效果。

总结而言，DLBCL的病理诊断是一个多步骤的过程，需要综合临床表现、实验室检查和病理学检查的结果。合理用药是提高DLBCL治疗效果、改善患者预后的关键。通过多学科团队的合作，为患者制定个体化的治疗方案，可以为患者带来最大的获益。随着医学研究的不断进展，DLBCL的诊断和治疗策略也在不断优化，为患者提供了更多的治疗选择和更好的预后。

牛冠儒

复旦大学附属中山医院