长期管理肺癌免疫治疗中的不良反应：随访与评估

免疫治疗作为肿瘤治疗的新手段，在肺癌治疗中取得了显著的疗效，特别是免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用，极大地改善了部分患者的生存预后。然而，免疫治疗也带来了免疫相关不良反应（irAEs）的问题，这就需要我们对这些不良反应进行有效的长期管理，包括随访与评估。

1. 监测与随访的重要性

在免疫治疗过程中，定期的随访是至关重要的。随访不仅可以帮助医生监测患者的病情变化，及时发现和处理不良反应，还可以评估治疗效果和患者的生活质量。建议患者在接受治疗期间，至少每6至12周进行一次随访，若接受联合治疗，则需要增加监测频率。随访应至少持续至停药后一年，以便及时发现并处理不良反应，进而改善患者的预后。这一过程中，患者的症状变化、生活质量以及实验室检查结果都是评估的重要组成部分。实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、炎症标志物等，这些检查有助于及时发现irAEs，如肺炎、肝炎、肾炎等。

2. 暂停给药的考量

当患者出现2级或以上的irAEs时，通常需要暂停ICIs治疗，直至不良反应降至0-1级。例如，对于肺炎、结肠炎、肝炎等，若患者出现2级不良反应，则应暂停给药，直至不良反应减轻。若患者出现3级或4级不良反应，或2级不良反应复发，可能需要考虑永久停药，并根据患者的具体情况调整治疗方案。在暂停治疗期间，应密切监测患者的病情变化，及时采取相应的治疗措施。

3. 激素治疗的应用

在管理irAEs时，糖皮质激素治疗是常用的手段之一，尤其是在处理肺部毒性等不良反应时。糖皮质激素可以有效地抑制免疫反应，减轻炎症症状。短期使用激素一般不会对ICIs的疗效产生影响，但具体的剂量和疗程应由专业医生根据患者的具体情况来决定。一般来说，对于2级irAEs，可使用1-2mg/kg/d的泼尼松或等效剂量的甲泼尼龙，疗程约为1-2周；对于3-4级irAEs，可使用2-4mg/kg/d的泼尼松或等效剂量的甲泼尼龙，疗程约为2-4周。在激素治疗期间，应密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

4. 其他免疫抑制剂的使用

对于严重的irAEs，如重度肺炎、肝炎等，除了激素治疗外，可能还需要使用其他免疫抑制剂，例如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。这些药物可以进一步抑制免疫反应，减轻炎症症状。但是，这些药物的使用需要在专业医生的指导下进行，以确保患者的安全和疗效。在使用这些药物时，应密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标，及时调整治疗方案。

5. 长期管理的必要性

即使在irAEs得到缓解后，患者仍需进行密切的随访和观察，以评估可能出现的相关并发症。对于使用免疫抑制剂治疗的患者，其随访工作尤为重要，以确保不良反应得到有效控制，同时保障患者的生活质量。长期随访可以及时发现和处理irAEs的复发，评估患者的病情变化，指导治疗方案的调整。此外，长期随访还可以评估患者的生活质量，包括身体功能、情绪状态、社会功能等方面，为患者提供全方位的支持和帮助。

6. 患者教育和自我管理

除了医生的专业指导外，患者自身的教育和自我管理也是非常重要的。患者应充分了解免疫治疗的可能不良反应，学会识别irAEs的症状和体征，及时向医生反馈。此外，患者还应学会自我管理，包括合理饮食、适度运动、心理调适等方面，以提高生活质量，减少irAEs的发生。

7. 多学科协作

免疫治疗相关的irAEs涉及多个器官系统，需要多学科的协作来共同管理。肿瘤科、呼吸科、消化科、肾内科、风湿免疫科等多个学科的医生应共同参与患者的诊疗过程，制定个体化的治疗方案。此外，护理人员、营养师、心理医生等 also play an important role in the management of irAEs, providing comprehensive care and support to patients.

结论

总之，免疫治疗为肺癌患者带来了新的希望，但同时也带来了管理上的挑战。专业医生需要根据患者的临床情况，及时调整治疗方案，并进行严密的监测和随访。通过综合考虑患者的具体情况，可以有效地管理肺癌免疫治疗中的不良反应，从而提高治疗效果和患者的生活质量。同时，患者教育和自我管理也是非常重要的，有助于提高患者的依从性和生活质量。多学科协作可以为患者提供全方位的诊疗服务，提高irAEs的管理效果。只有医患双方共同努力，才能最大限度地发挥免疫治疗的优势，改善患者的预后。

孙志伟

北京大学肿瘤医院