HBV感染肝癌患者免疫治疗前的病毒载量控制

肝癌作为全球范围内致死率较高的恶性肿瘤之一，其治疗策略不断进展，免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用为肝癌患者带来了新的治疗选择。然而，在接受ICIs治疗的过程中，患者可能会出现一系列免疫相关不良反应（irAEs），其中，HBV感染患者的特殊性尤为突出。本文将探讨HBV感染肝癌患者在接受免疫治疗前的病毒载量控制的重要性及其管理策略。

一、HBV感染与肝癌的关系

HBV（乙型肝炎病毒）感染是肝癌发生的重要风险因素之一。长期的HBV感染可能导致慢性肝炎，进而发展为肝硬化和肝癌。HBV感染者的肝癌发生率远高于非感染者，因此，在进行ICIs治疗前，对HBV感染患者进行病毒载量控制至关重要。

二、病毒载量控制的重要性

降低肝癌进展风险

：病毒载量的高低与肝癌的发生、进展密切相关。高病毒载量可能加速肝细胞的癌变过程，增加肝癌的复发风险。

减少irAEs发生

：HBV感染患者在接受ICIs治疗时，若病毒载量未得到有效控制，可能增加免疫相关不良反应的发生风险，影响治疗效果和患者生活质量。

提高治疗效果

：有效的病毒载量控制有助于提高ICIs的疗效，降低因病毒复制导致的免疫逃逸，从而增强免疫治疗的效果。

三、病毒载量控制的策略

筛查与监测

：所有接受ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA，以评估HBV感染状态和病毒载量。

抗病毒治疗

：对于HBV-DNA阳性患者，需应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦等抗病毒药物，将病毒载量降至<2000IU/mL后再开始ICIs治疗。

药物选择与调整

：对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，应在ICIs治疗前1周或同时开始抗病毒治疗，以控制病毒复制。

四、管理irAEs的关键点

糖皮质激素的应用

：糖皮质激素是治疗大部分irAEs的主要手段，应早期给予，以减少irAEs的反复。

激素减量

：激素减量需缓慢进行，一般需超过4周，有时持续6～8周或更长，以防止irAEs的反复。

重要器官irAEs的处理

：对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

五、随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，但少数情况下可能引起肝衰竭和死亡。

综上所述，对于HBV感染的肝癌患者，在免疫治疗前进行有效的病毒载量控制是确保治疗安全性和有效性的关键。通过精确的筛查、及时的抗病毒治疗以及严格的不良反应管理，可以最大限度地提高患者的治疗效果和生活质量。

陈壁俊

南方医科大学南方医院