免疫治疗胰腺毒性的临床特征与管理要点

近年来，免疫治疗作为一种新兴的癌症治疗手段，在胰腺癌的临床治疗中显示出了显著的疗效。然而，随着治疗的深入，其潜在的不良反应也逐渐显现。胰腺毒性作为免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）治疗中较为罕见但不容忽视的副作用，对于患者的健康和治疗进程具有重要影响。本文将详细探讨免疫治疗引起的胰腺毒性的临床特征、发生率、管理要点，以及长期损伤的风险，并提出相应的管理策略，以便为临床医生提供参考。

胰腺毒性的临床特征

胰腺毒性的表现多样，从轻微的无症状性血淀粉酶、脂肪酶升高到严重的急性胰腺炎不等。在ICI治疗的胰腺癌患者中，胰腺损伤的发生率约为2%-3%。大多数患者表现为无症状的脂肪酶升高，这可能与其他免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs）相关，特别是小肠结肠炎（发病率约33%）和肝炎（发病率约21%）。研究表明，当ICI与其他药物联合治疗或与CTLA-4抑制剂联合使用时，免疫相关胰腺损伤的发生率较单药ICI治疗更高。

胰腺毒性的管理要点

对于无症状性血淀粉酶、脂肪酶升高的患者，通常无需特殊处理，也无需在ICI首次用药前进行基线检查。然而，如果影像学检查（如CT或磁共振胰胆管成像，MRCP）显示胰腺炎的表现，则应按照急性胰腺炎的标准进行处理。针对ICI治疗引起的胰腺毒性，1级急性胰腺炎通常无需特殊治疗，只需密切观察患者症状和实验室指标的变化。对于2级及以上的胰腺毒性，推荐使用甲泼尼龙或泼尼松进行治疗，并根据患者的具体情况调整剂量。2级胰腺毒性在毒性恢复后可以考虑重启ICI治疗，而对于3级及以上的胰腺炎患者，则建议永久停用ICI。

长期损伤的风险

少数患者可能会出现长期的胰腺损伤，包括慢性胰腺炎、1型糖尿病、胰腺外分泌功能不全等。这些长期并发症需要长期的监测和管理。慢性胰腺炎会导致胰腺结构和功能的破坏，从而影响消化酶和激素的分泌，需要长期的营养支持和对症治疗。1型糖尿病是由于胰腺β细胞的破坏导致的胰岛素分泌减少，需要终身胰岛素替代治疗。胰腺外分泌功能不全则需要补充消化酶以改善消化功能。

免疫治疗中的胰腺毒性机制

免疫治疗引起胰腺毒性的具体机制尚不完全清楚，但可能与免疫检查点抑制剂激活的T细胞对胰腺组织的直接损伤有关。此外，免疫治疗可能加剧原有的自身免疫性胰腺炎，导致胰腺损伤的加重。因此，对于有自身免疫性胰腺炎病史的患者，使用免疫治疗时应更加谨慎。

总结

免疫治疗为胰腺癌患者提供了新的治疗选择，但其引起的胰腺毒性不容忽视。临床医生应密切监测患者的胰腺功能，及时识别和处理胰腺毒性。对于胰腺毒性的管理，应根据其严重程度采取相应的治疗措施，并在必要时调整ICI治疗方案。通过合理的管理，可以最大限度地减少胰腺毒性对患者的影响，提高治疗的安全性和有效性。同时，也需要更多的研究来阐明免疫治疗引起胰腺毒性的机制，为临床治疗提供更多的指导。

郑尉

莆田学院附属医院新院区