膜性肾病病理及诊断

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）是肾小球疾病中较为常见的一种，其特征是肾小球基底膜（GBM）上沉积物的形成，这导致了肾小球滤过屏障的结构和功能异常。本文旨在深入探讨膜性肾病的病理机制、临床表现、诊断方法及鉴别诊断，以期为临床医生提供全面的病情理解。

一、病理机制 膜性肾病的病理核心在于肾小球基底膜的沉积物形成。这些沉积物主要由免疫球蛋白G（IgG）和补体成分构成，导致基底膜增厚，并形成所谓的“海绵样”改变，这种改变影响了肾小球的正常滤过功能，进而引起蛋白尿。进一步的病理改变还包括足细胞的足突融合和肾小球毛细血管壁的增厚。

目前认为膜性肾病的发病机制与自身免疫反应有关。在某些情况下，如系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等，自身抗体与肾小球抗原结合，形成免疫复合物沉积。而在特发性膜性肾病中，抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体的产生可能与足细胞损伤和蛋白尿有关。PLA2R是足细胞上的一种跨膜蛋白，抗PLA2R抗体的产生导致足细胞损伤，进而引起蛋白尿。

二、临床表现 膜性肾病的主要临床表现为肾病综合征，具体包括大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血症、水肿和高脂血症。部分患者可出现镜下血尿或轻度高血压。膜性肾病的病程进展缓慢，部分患者可能会自发缓解，但也有部分患者会逐渐发展为肾功能，不全最终可能导致慢性肾功能衰竭。

三、诊断方法 1. 尿液检查：尿蛋白定量大于3.5g/24h，尿沉渣镜检可见少量红细胞，这是诊断膜性肾病的重要依据。 2. 血液检查：血浆白蛋白降低，血胆固醇升高，这些变化反映了肾病综合征的特征。 3. 肾功能检查：血肌酐尿素和氮正常或轻度升高，这可以反映肾脏的滤过功能状态。 4. 肾活检：光镜下可见肾小球基底膜增厚，免疫荧光检查可见IgG和C3沿基底膜沉积。电镜下可见基底膜外侧电子致密物沉积，这是膜性肾病的典型病理改变。 5. 抗PLA2R抗体检测：约70%的特发性膜性肾病患者血清中可检测到抗PLA2R抗体，这对于特发性膜性肾病的诊断具有重要意义。

四、鉴别诊断 膜性肾病需与其他肾小球疾病鉴别，如微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化等。主要依靠肾活检病理改变进行鉴别。例如，微小病变肾病在电镜下显示足突消失，而膜性肾病则显示基底膜增厚和沉积物形成。局灶节段性肾小球硬化则显示部分肾小球硬化，这些病理特征有助于临床医生进行准确诊断。

五、治疗及预后 膜性肾病的治疗主要包括控制高血压、利尿消肿、降脂等对症治疗，以及免疫抑制治疗。治疗的目标是减少尿蛋白的排泄，保护肾功能，延缓疾病进展。部分患者对治疗反应良好，可实现尿蛋白的完全缓解。但部分患者预后较差，可进展为慢性肾功能衰竭。治疗的成功与否与多种因素有关，包括患者的年龄、基础肾功能、尿蛋白的量以及对治疗的响应等。

总之，膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，其病理改变主要为肾小球基底膜的沉积物形成。通过尿液检查、血液检查、肾功能检查和肾活检等方法可以明确诊断。治疗主要是对症治疗和免疫抑制治疗，部分患者预后良好，但也有部分患者可进展为慢性肾功能衰竭。对于膜性肾病患者的管理，需要多学科团队的合作，包括肾脏科医生、病理学家、营养师等，以实现最佳的治疗效果和生活质量。

万俊辉

南昌大学第一附属医院