胃癌一线治疗策略：化疗与免疫疗法的结合应用

胃癌，作为全球范围内致死率较高的恶性肿瘤之一，其治疗策略的不断进步和创新，对于改善患者预后及生活质量具有重要意义。本文将详细探讨晚期胃癌的一线治疗策略，特别是化疗与免疫疗法的结合应用，为临床治疗提供科学指导和参考。

1. 晚期胃癌治疗现状

晚期胃癌的治疗目标在于延长患者生存期、改善生活质量以及控制症状。随着对胃癌分子生物学机制的深入了解，个体化治疗逐渐成为治疗晚期胃癌的重要策略。目前，晚期胃癌的一线治疗呈现出多元化的趋势，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方式。

化疗的作用和挑战

化疗作为传统的肿瘤治疗手段，其主要作用机制是通过干扰癌细胞的增殖周期来抑制其生长和扩散。然而，化疗药物的选择性较低，会对正常细胞造成一定损伤，导致患者出现多种不良反应，如恶心、脱发、骨髓抑制等。因此，如何提高化疗的疗效和减少副作用，是当前化疗研究的重点。

靶向治疗的进展

靶向治疗通过特异性地作用于肿瘤细胞的特定分子靶点，如HER2、VEGF等，来抑制肿瘤细胞的生长和血管生成。相较于化疗，靶向治疗具有更高的选择性，能够减少对正常细胞的损伤。然而，靶向治疗的疗效受到肿瘤异质性的影响，部分患者可能无法从靶向治疗中获益。

2. HER2阴性晚期胃癌的治疗选择

对于HER2阴性的晚期胃癌患者，化疗联合免疫治疗成为一种有效的治疗选择。化疗能够直接杀死癌细胞，而免疫治疗则通过激活患者自身的免疫系统来识别和攻击癌细胞。这种联合治疗方式能够提高治疗效果，延长患者生存期。

免疫治疗的作用机制

免疫治疗通过解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，增强T细胞对肿瘤的识别和杀伤能力。目前，免疫治疗主要包括免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）和细胞因子治疗（如IL-2）。免疫治疗在部分HER2阴性晚期胃癌患者中显示出较好的疗效和生存获益。

化疗与免疫治疗的联合应用

化疗与免疫治疗的联合应用能够发挥协同作用，提高治疗效果。化疗能够诱导肿瘤细胞死亡，释放肿瘤抗原，激活免疫系统。同时，免疫治疗能够增强T细胞的活性，提高对肿瘤细胞的杀伤能力。多项临床研究表明，化疗联合免疫治疗能够显著提高HER2阴性晚期胃癌患者的客观缓解率和生存期。

3. HER2阳性晚期胃癌的治疗策略

HER2阳性的晚期胃癌患者则可以考虑使用曲妥珠单抗联合化疗，曲妥珠单抗是一种靶向HER2的单克隆抗体，能够特异性地阻断HER2信号传导，抑制癌细胞的生长和增殖。在某些情况下，还可以考虑联合免疫治疗，以进一步提高治疗效果。

曲妥珠单抗的作用机制

曲妥珠单抗通过特异性地结合HER2受体，阻断HER2介导的信号传导，抑制肿瘤细胞的增殖和存活。此外，曲妥珠单抗还能够诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC），增强免疫系统对肿瘤细胞的杀伤作用。

曲妥珠单抗联合化疗的临床应用

多项临床研究表明，曲妥珠单抗联合化疗能够显著提高HER2阳性晚期胃癌患者的客观缓解率和生存期。ToGA研究是曲妥珠单抗治疗HER2阳性胃癌的里程碑式研究，该研究结果显示，曲妥珠单抗联合化疗能够使HER2阳性晚期胃癌患者的中位生存期延长2.7个月，死亡风险降低35%。

4. dMMR/MSI-H胃癌的免疫治疗

对于错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的胃癌患者，免疫治疗显示出较好的疗效。这些患者肿瘤细胞的突变负荷较高，更容易被免疫系统识别。因此，免疫治疗和（或）化疗成为这类患者的首选治疗策略。

dMMR/MSI-H胃癌的特点

dMMR/MSI-H胃癌是由于DNA错配修复基因的缺陷或微卫星区域的高度不稳定性所导致的一类胃癌。这类胃癌的特点是肿瘤突变负荷高，肿瘤微环境中含有大量的肿瘤特异性新抗原，容易被免疫系统识别。

免疫治疗在dMMR/MSI-H胃癌中的应用

多项临床研究表明，免疫治疗在dMMR/MSI-H胃癌患者中显示出较好的疗效。CheckMate-032研究是首个探索免疫治疗在dMMR/MSI-H胃癌中的疗效的研究，该研究结果显示，免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗单药治疗能够使dMMR/MSI-H胃癌患者的客观缓解

胡凤娣

云南省肿瘤医院