免疫检查点抑制剂治疗下肝癌患者不良反应的管理

肝癌作为全球范围内致死率较高的恶性肿瘤之一，其治疗策略不断更新，免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用在肝癌治疗中起到了重要作用。然而，随着ICIs使用的增多，患者出现的不良反应（AEs）也引起了广泛关注。本文将依据《肝癌免疫检查点抑制剂相关不良反应管理中国专家共识（2021版）》及其他相关资料，探讨肝癌患者在接受ICIs治疗时不良反应的管理。

肝脏不良反应管理

肝脏作为肝癌的主要受累器官，其不良反应的管理尤为重要。首先，需要定期监测肝功能指标，如ALT、AST和胆红素等，以评估患者的肝脏状况。对于肝功能异常的患者，应进一步排查是否存在病毒性肝炎、药物性肝损伤或其他原因。在处理上，1-2级肝炎患者可以继续治疗并密切监测肝功能变化；而对于3级及以上肝炎患者，则应暂停ICIs治疗，并给予全身糖皮质激素治疗，如泼尼松1mg/kg·d，直至病情缓解至1级或基线水平后逐步减量。若怀疑感染，则需联用经验性抗感染治疗。

胃肠道不良反应管理

胃肠道不良反应是ICIs治疗中常见的问题，尤其是腹泻和结肠炎。1-2级腹泻患者应增加口服补液盐，避免乳制品及高纤维食物，并在必要时使用洛哌丁胺止泻。对于3级及以上腹泻或结肠炎患者，则需立即停用ICIs，住院治疗并启动类固醇治疗，如泼尼松2mg/kg·d，持续至少6周。如果症状无改善，考虑加用其他免疫抑制剂如英夫利昔单抗。

皮肤不良反应管理

皮肤不良反应包括轻度皮疹和中重度疹皮或Stevens-Johnson综合征。对于轻度皮疹，可以局部应用类固醇药膏，并保持皮肤清洁干燥。对于中重度皮疹或Stevens-Johnson综合征患者，则需停止ICIs治疗，住院接受系统性类固醇治疗和支持疗法。

内分泌系统不良反应管理

内分泌系统不良反应涉及甲状腺功能异常、垂体炎或肾上腺功能不全。对于甲状腺功能异常患者，应定期检测甲状腺功能，并根据结果调整左旋甲状腺素剂量。对于垂体或炎肾上腺功能不全患者，则需补充相应激素替代治疗，并密切监测生命体征。

肺部不良反应管理

肺部不良反应主要表现为肺炎。一旦怀疑为免疫相关肺炎，应立即停药并行胸部CT检查以确认诊断。采用高剂量类固醇冲击治疗，如甲泼尼龙250-500mg/d，连续3天，随后逐渐减量。必要时联合抗生素预防继发感染。

肾脏不良反应管理

肾脏不良反应表现为急性肾损伤。根据肾功能损害程度采取不同措施，从密切监测到永久停药不等。对于2级及以上肾毒性建议，请肾内科会诊并考虑肾脏活检明确病因。

血液系统不良反应管理

血液系统不良反应主要表现为血细胞减少症。应关注RBC、WBC、PLT计数的变化趋势，并在必要时输注成分血或使用生长因子支持治疗。

总结而言，在管理肝癌患者接受ICIs治疗期间发生的不良反应时，必须遵循“早发现、早干预”的原则，确保患者安全有效地完成治疗。此外，多学科团队协作也是提高管理水平的重要手段之一。对于ICIs联合抗血管生成靶向药物治疗的不良反应，应根据具体不良反应类型和严重程度进行个体化处理。对于晚期肝癌患者，应给予最佳支持治疗，包括但不限于营养支持、疼痛管理、心理支持等，以改善患者的生活质量和预后。

刘再明

光山县人民医院